Занятие 3

Занятие 3. Самоконтроль при СД 2 типа, медикаментозное лечение, цели метаболической компенсации. Понятие о гликированном гемоглобине.

Самоконтроль СД 2 типа - важная составляющая его лечения. Самоконтроль при СД 2 типа включает контроль массы тела, артериального давления и глюкозы крови.

Для контроля массы тела достаточно иметь бытовые напольные весы. Предпочтение отдавать стоит электронным, т. к. в механических весах с течением времени выходит из строя механизм, отвечающий за точность. Весы обязательно должны быть установлены на твердой и ровной поверхности (нельзя ставить весы на ковер или линолеум). Отступление от этих правил ведет к неточным результатам измерений. Взвешивание необходимо проводить 1-2 раза в месяц утром натощак.

Контроль АД при наличии АГ должен быть ежедневным. По протоколу диагностики и лечения АГ для самостоятельного контроля АД должен быть использован электронный тонометр. Механический прибор должен использоваться только специалистами здравоохранения, т. к. точность измерения АД с его помощью требует специальных знаний и навыков. АД необходимо измерять утром и вечером, желательно в одно и то же время в интервале с 06:00 до 09:00 и с 18:00 до 21:00 с регистрацией результата в дневник измерений. В таблице 1 приведены целевые уровни показателей АД.

Таблица 1. — Целевые уровни показателей артериального давления.

Показатель	Целевые значения артериального давления в зависимости от возраста
	18-68 лет	Старше 65 лет
Систолическое АД, мм.рт.ст.	>120 и <130	>130 и <140
Диастолическое АД, мм.рт.ст.	>70 и <80

Самоконтроль гликемии является одним из самых важных компонентов влечении СД. Самоконтроль гликемии необходимо, потому что колебания уровня гликемии происходят ежедневно, а врача рядом может не быть, поэтому люди с диабетом должны самостоятельно принимать решение об изменении физической активности, потребляемой пищи и дозе принимаемых медикаментов (таблетированные препараты или инсулин).

Одним из вариантов оценки компенсации СД 2 типа является HbA1с, который также может являться не только диагностическим маркером, но и позволяет прогнозировать развитие хронических осложнений: чем выше его уровень, тем выше риск. НbА1с - усредненный по времени интегральный показатель концентрации глюкозы за 3 мес., предшествующих последнему измерению. Реакция гликирования гемоглобина необратима, скорость ее пропорциональна уровню глюкозы в крови. НbА1с накапливается в эритроцитах, отражая долю гемоглобина крови, необратимо соединенного с глюкозой. В таблице 2 приведены рекомендации по индивидуализации целей лечения по уровню Нb в зависимости от возраста, риска развития тяжелой гипогликемии, выраженности хронических сосудистых осложнений СД, а также от ожидаемой продолжительности жизни пациентов.

Таблица 2. - Индивидуальные целевые уровни HBA1c.

Критерии пациентов	Возраст, годы			Старческая астения и (или) деменция	Ожидаемая продолжительность жизни < 5 лет
	Молодой (<45)	Средний (45-59)	Пожилой и старческий (60-90)
Нет тяжелых осложнений СД и (или) риска тяжелой гипогликемии	<6.5%	<7.0%	<7.5%	<8.5%	Избегать гипогликемии и симптомов гипергликемии
Есть тяжелые осложнения СД и (или) риска тяжелой гипогликемии	<7.0%	<7.5%	<8.0%

Целью СКГ для пациентов с СД 2 типа является оценка уровня гликемии, что позволяет пациенту контролировать ситуацию и оценивать эффективность лечения.

Кратность измерения уровня глюкозы в крови зависит от давности заболевания и назначенного лечения. При впервые выявленном СД 2 типа на этапе оценки изменения рациона и физической нагрузки контроль уровня глюкозы должен быть ежедневным. Забор крови рекомендуется проводить утром натощак и на выбор через 2 ч после завтрака, обеда или перед сном. При достижении целевых уровней глюкозы количество измерений может быть уменьшено до 2-3 в неделю. При приеме глюкозоснижающих препаратов контроль осуществляют от 1 раза в день. Пациент должен понимать важность определения значений в различное время суток. Как правило, врач просит пациента проводить определение гликемии 1-2 раза в неделю натощак и по 1 разу через 2 ч после завтрака, обеда и перед сном.
Результаты регулярного самоконтроля гликемии являются источником информации для пациента и врача и позволяют принять решение о необходимости коррекции лечения, не дожидаясь изменения уровня НbА1 с. Для фиксации результатов самоконтроля с последующим их анализом рекомендуется использовать дневник самоконтроля. У пациента с СД 2 типа в дневнике должны быть отражены значения глюкозы крови, дозы препаратов, АД, вес. Медикаментозное лечение назначается врачом, исходя из особенностей развития заболевания, наличия сопутствующей патологии. Тем не менее пациент должен знать группы препаратов, применяемых чаще всего, и принцип их действия.

Препаратом первого выбора в подавляющем большинстве случаев является МЕТФОРМИН, который должен приниматься практически всю жизнь или до появления противопоказаний, которые определяются индивидуально лечащим врачом Механизм его действия заключается в увеличении чувствительности тканей к инсулину. Кроме того, метформин подавляет процесс глюконеогенеза в печени, повышает периферический захват глюкозы мышцами, повышает окисление жирных кислот, уменьшая при этом всасывание глюкозы из желудочно-кишечного тракта снижает риск инфаркта миокарда. Назначается метформин в дозе 500-3000 мг/сут. У части пациентов препарат вызывает желудочно-кишечный дискомфорт, который у большинства проходит при первоначальном назначении на ночь и постепенном увеличении дозы.

Производные сульфонилмочевины (ГЛИБЕНКЛАМИД 2,5-20 мг/сут; ГЛИКЛАЗИД с модифицированным высвобождением 30-120 мг/сут; ГЛИКВИДОН 30-180 мг/сут) оказывают стимулирующее влияние на секрецию инсулина островковыми В-клетками поджелудочной железы. Положительные свойства: сравнительно быстрое достижение сахароснижающего эффекта и опосрелованно - снижение риска микрососудистых осложнений, нефро- и кардиопротекция (гликлазид MB).

Ингибиторы дипептилпептидазы-4 (иДГІП-4) блокируют фермент ДПП-4, который разрушает глюкагоноподобный пептид-1 типа (ГПП-1), — гормон, вырабатываемый в кишечнике и оказывающий стимулирующее влияние на секрецию инсулина после приема пищи (ВИЛДАГЛИПТИН 50-100 мг/сут). Положительные свойства: низкий риск развития гипогликемии, не влияют на массу тела, практически не имеют противопоказаний (могут назначаться при сниженной функции почек, печени), доступны в фиксированных комбинациях с метформином, что увеличивает комплаентность, могут быть использованы при лечении пожилых пациентов, потенциальный протективный эффект в отношении В-клеток.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) снижают уровень глюкозы крови путем увеличения ее выделения с мочой (ЭМПАГЛИФЛОЗИН 10-25 мг/сут). Положительные свойства: эффект не зависит от наличия инсулина в крови, низкий риск развития гипогликемии, снижение массы тела, умеренное снижение АД, значительное снижение риска кардиоваскулярного риска у пациентов с атеросклеротическими кардиоваскулярными заболеваниями, снижение прогрессии сердечной недостаточности, нефропротекция.

Предпочтительный метод лечения определяется врачом, но пациенту важно понимать, что выбор антигипергликемической терапии основывается на индивидуальных особенностях. При неэффективности перечисленных опций (включая модификацию образа жизни и использование лекарственных средств в максимальных дозах) и недостижении целевых показателей гликемии в течение 3 мес. рекомендуется использование инсулинотерапии. Инсулинотерапия является закономерным последовательным этапом в лечении СД2.