Занятие 5

Занятие 5. Хронические осложнения сахарного диабета 2 типа, механизм их развития. Ранняя диагностика. Мероприятия по предупреждению развития хронических осложнений.

Основная причина развития хронических осложнений – длительная гипергликемия, а также оказывают влияние артериальная гипертензия, дислипидемия, курение.

            Развитие хронических осложнений в первую очередь связано с активацией обмена глюкозы в условиях инсулинорезистентности и образования токсичных веществ – сорбитола, диацилглицерола, конечных продуктов гликирования и др. Особенно активно эти процессы происходят в нервных клетках, клетках сетчатки, почечных клубочках, сосудистой стенке.

            Особенности хронических осложнений при СД 2 типа:

• Их наличие в момент манифестации и установления диагноза СД 2 типа, что обусловлено отсроченной диагностикой (за исключением скрининга);
• Полиморбидность, т.е. сочетание нескольких патологических с синдромом взаимоутяжеления;
• Когнитивные нарушения, осложняющие диагностику и ведение патологии (необходимость активного участия семьи или лиц, осуществляющих уход).

Синдром диабетической стопы

     Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, характеризующиеся развитием язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

     Группы риска синдрома диабетической стопы:

1. Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии клинических проявлений.
2. Лица с заболеваниями периферических артерий любого генеза.
3. Пациенты с деформациями стоп любого генеза (деформация пальцев и свода стопы: «косточки», плоскостопие, деформация пальцев).
4. Пациенты с нарушением зрения (слепые и слабовидящие).
5. Пациенты с диабетической нефропатией и хронической болезнью почек С3-С5.
6. Одинокие и пожилые пациенты.
7. Лица, злоупотребляющие алкоголем.
8. Курильщики.

В зависимости от преобладания поражающего фактора выделяют формы синдрома диабетической стопы:

• Нейропатическая (трофическая язва стопы, диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко);
• Ишемическая;
• Нейроишемическая (смешанная).

Преимущественно нейропатическая форма характеризуется симптомами периферической нейропатии (боль, ощущение ползания мурашек, судороги или нарушения чувствительности к боли, теплу и холоду, давлению). Это значит, что пациент, например, может не заметить инородный предмет в ботинке или ожог при согревании ног около камина или батареи до тех пор, пока уже не образуется рана.

Следует обратить внимание, что основным механизмом развития синдрома диабетической стопы является полинейропатия и ангиопатия как следствие неудовлетворительной компенсации сахарного диабета. Снижение чувствительности, деформация стопы, сухость кожи и нарушение кровообращения из-за поражения сосудов является предпосылками развития синдрома диабетической стопы.

Деформация стопы при развитии артропатии может происходить постепенно. Стопа изменяет свою конфигурацию, появляется разрастание или наоборот уничтожение костной ткани, однако это может долго не причинять выраженных неудобств. При появлении провоцирующих факторов или просто с течением времени  могут случиться спонтанные переломы костей свода стопы и вывихи, что резко усугубляет деформацию, ограничивает движение и причиняет боль. Перегрузка отдельных участков деформированной стопы приводит к образованию язвенных дефектов и при их инфицировании может развиться флегмона стопы, остеомиелит, остеоартрит, гангрена пальцев и стопы.   

Заболевания периферических артерий с людей с СД 2 типа имеют ряд отличительных черт, поскольку в большинстве случаев им сопутствует дистальная нейропатия.

• Менее выраженная болевая симптоматика вплоть до ее отсутствия (даже на фоне критической ишемии лишь половина пациентов предъявляют жалобы на боли в покое);
• Наиболее частой причиной образования язв или акральных некрозов в большинстве случаев является внешнее повреждающее воздействие (например, тесная обувь);
• Пациенты с нарушенным кровотоком и сопутствующей нейропатией с нарушением чувствительности еще более уязвимы в плане воздействия избыточного давления на стопу;
• Сочетание с артериальной гипертензией и дислипидемией, а также кардиоваскулярной патологией.

Для профилактики синдрома диабетической стопы пациент должен придерживаться следующих правил:

• Поддерживать компенсацию СД по всем параметрам (гликемия, АД, липидный профиль);
• Исключить курение;
• Проводить гигиену стоп самостоятельно либо с посещением специализированных кабинетов);
• При появлении повреждений стоп незамедлительно обращаться к врачу;
• Проводить профилактическую гимнастику для стоп.

Важным аспектом является выбор адекватной обуви. Правила ее подбора следующие:

1. Обувь необходимо выбирать только по размеру. Не стоит рассчитывать на то, что выбранная пара со временем разносится.
2. Обувь не должна иметь зауженный нос. Стоит выбирать ее с широким и мягким носом во избежание сдавления пальцев ног.
3. Подошва быть жесткой, толстой – это защищает от травмирования при ходьбе и создаст дополнительную амортизацию.
4. Достаньте стельку, если она вынимается, и станьте на нее. Стопа не должна выступать за край. Если она больше стельки, тог внутри обуви она будет упираться в стенки, что может привести к мозолям. Старайтесь выбирать обувь с более толстой стелькой, так ака она будет лучше принимать форму стопы и дополнительно снижать риск ее травматизации.
5. Обувь не должна быть на высоком каблуке. Это увеличивает риск мозолей, а также нагрузку на свод стопы. К тому же при наличии полинейропатии высокий каблук может быть причиной потери равновесия и падений. Высота каблука должна быть не более 4-5 см.
6. Нежелательно иметь в летнем гардеробе сандалии, шлепанцы и другую открытую обувь. Это может приводить к падению, например, камушка и повреждению стопы. Если же без них не обойтись, то обувь обязательно должна быть с задником. Это предотвратит «разбивание» пятки и перегрузки передних отделов стопы.
7. Предпочтительно стоит отдавать обуви на шнурках или «липучке», так как она значительно лучше фиксирует стопу.
8. Выбирать и покупать обувь следует во второй половине дня, так как ноги в это время немного отекают, поэтому обувь не будет давить на ноги в течение всего дня.
9. Перед покупкой обуви внимательно обследуйте рукой ее внутреннюю поверхность. Не должно быть никаких швов, выступов. Это все может приводить к травмам стопы.